个人健康承诺

 北京市应急管理局：

本人姓名          ，身份证号码                   ，现申请                （作业类别）特种作业操作资格证。本人已自行前往本市社区或者县级以上医疗机构体检，体检结果证明身体健康，肢体健全，无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。本人对以上信息的真实性负责，如有隐瞒，相关责任全部由本人承担。

特此承诺。

                   承诺人（签字）：

                             年   月   日