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 高压运行报名申请表

 

 

  

 

  

 

  

 

照片

(一寸)

证件名称

 

证件号码

 

出生日期

 

健康状况

 

  

 

工作单位

 

联系电话(手机)

 

特种作业操作资格申请种类

初学申请

申请作业类别

 

申请作业项目

 

复审或延期复审申请 

申请作业类别

 

申请作业项目

 

初次领证日期

 

上次复审日期

 

证件编号

 

本人是否委托北京市安全生产考试中心集中办理操作资格代理申请:是□    否□

本人保证所填写信息和提供材料均真实有效,无任何虚假申报情况。如不属实,本人愿意承担由此带来的一切法律后果。

 

 

申请人签字:                             

 

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